文/蒋松筠
少见一部国产电影，在正式上映之前就能成为大流量话题。《我不是药神》定档日期是7月6日，但从上周末开始，关于它的赞美以及随之而来的探讨已经充斥了人们的视野。
尚在点映阶段，《我不是药神》便轻松破亿，7月6日凌晨，票房超3.5亿元
这是现实主义题材长期缺位爆出的强大势能。
《我不是药神》讲了一个白血病患者、药企和政府的三方故事，主人公程勇游走在三种势力中间，成为白血病患者的代言人、药企的代理人，以及政府眼中不讨喜又碰不得的刺儿头。
片中治疗慢粒白血病的天价药原型是“格列卫”，在国内卖2万多一瓶，年治疗费用超过30万，而几乎同样疗效的仿制药在印度药店中却只卖2000，印度山寨药则更是低至500元。以国内的收入水平，90%的患者若想活命，都要去求助于程勇这样的“黑中介”。电影的名字叫《我不是药神》，但对于那些患者而言，他就是药神，是他们的命。
同样的商品，价格相差几十倍；明明有治疗方法可以继续活得好好的病人，因为没钱只能等死。这些做法在挑战我们的常识，也就难怪在观影之后，我们能看到一些善良的人发出的愤怒声音。
但强制让有能力研发新药的药厂降低价格，长期来看，不但无法为病患提供福祉，反而会起到反效果。因为药品研发是一项异常昂贵并且高风险的工作，如果没有高额利润的回报，药企很难有动力去研发新药——尤其是那些患病人数很少的罕见病。
据权威机构Tufts CSDD在2014年的统计，美国批准上市的新药平均研发成本是29亿美元。药品研发如此昂贵，有两个主要原因：
1、新药研发中，药物发现所需的成本只占一小部分，大多数的钱用于之后漫长的临床实验，来证明药物是安全和有效的；
2、药品研发失败几率极高，结合长达10年以上的研发周期来看，药企需要承担极高的风险成本。
这份研究也引发了一定争议，例如《纽约时报》的一篇文章就认为，正是制药业资助了这项研究，而让公众相信开发一种药物十分昂贵，符合制药业的基本利益。但无论具体数字如何，药物研发贵、周期长、风险大，是各方共识。
在如此高的研发成本之下，药企向消费者收取生产成本之外的高额费用也就有了一定的合理性。更何况，与智能手机这样的大众消费品不同，针对罕见病的特效药，往往目标用户群体极其有限。《药神》片中的慢粒白血病，发病率小于十万分之二，就算研发出特效药的药企垄断了全球市场，其用户规模也不过15万人上下，而对比之下，苹果公司却可以在将近10亿用户身上平摊iPhone研发成本。
假如用行政手段强制药企降价，或对成本低廉的仿制药不加以限制，药企将失去研发新药的动力，最终仍将损害病患的利益甚至阻碍医药科学的发展进步。美国在1984年出台了《药品价格竞争与专利期补偿法案》，规定原研药（如电影中2万一瓶的格列宁）在获批之后，享有3~12年不等的独占期，独占期内禁止仿制药在市场售卖，从而使承担了巨额成本及风险的药企能够获得对等的利益回报。
那么如果药企有理由高价卖药，是不是锅就转到了政府头上？政府是否应该为这些可怜的绝症患者买单，提供高比例的医疗费用减免或经济援助？
这个问题不好讲，但政府拨款显然不能靠“善心”。如何花费纳税人的钱去做财政支出是一个结构性统筹的问题，我们作为个体，可以倾尽全力救助尽可能多的失学儿童或残疾人，但假若政府如此行事，就是渎职。
1970年，赞比亚修女Mary Jucunda给NASA写了一封信，她在信中问，地球上还有这么多孩子吃不上饭，NASA为什么要在火星的项目上花费几十亿美元？
NASA科学副总监Ernst Stuhlinger写了一篇日后流传甚广的回复。他在信中说，探索宇宙并不是一件与地球人无关的事业，正相反，人造卫星能够高效率地扫描土地，观察农作物生长所需的多项指标，最终为农作物的年产量带来数十亿美元的提升。此外，太空项目的合作还有助于消除国与国之间的隔阂，这也将降低食物援助的阻碍，进而缓解饥饿问题。
NASA这篇雄文堪称机构PR的典范，层次鲜明，有理有据，真挚地直面问题。
不吹不黑，Ernst Stuhlinger老爷子笔力完爆半个中国自媒体圈
但，假如有一项支出，完全无法对饥饿问题做出任何贡献，比如研发电磁炮或者扶持民间戏剧，此时该如何回答赞比亚修女的问题呢？
如果你没有偏激到说：让我们先彻底解决全球的饥饿问题，否则就完全暂停国防、科研和城市建设。那么你就隐约赞同——对一个足够大的群体来说，个体的生命并不具备无限的价值。
截图自某影评大号的评价。
生命无价，是一句最政治正确的蠢话，我们不应止步于此。
“对生命明码标价”一般来说是形容劫匪、黑心商人、奴隶主的专属词汇，但实际上，如果简单粗暴地认为“生命无价”，在这个资源还很有限的星球上，只会滋生出更多的谎言与欺瞒，并且堵住讨论和解决问题的通道。自20世纪70年代以来，“统计上的生命价值”（VSL）概念诞生，并广泛应用在美国及其他发达国家的政策制定中。
统计生命价值，是指降低一个死亡人数所要付出的成本。政府机构在制定政策时，以统计生命价值为准绳，去进行成本效益分析。例如，市政府需要考量是否更换新型号的救火车，假如经过测算，该国的统计生命价值是200万元，更换新型号救火车后，能多救下1000条人命，那么就要看更换救火车的财政支出，与它能挽回的生命价值总和（200万元×1000=20亿元）是否对等。
统计生命价值与经济发展水平、国民收入水平密切相关，如果去看具体的VSL研究数据，我们将会发现触目惊心的事实：中国的VSL数据有两个主要特征，一是很低，二是很不均衡。据统计，中国的统计生命价值约为181万元（人民币），美国的统计生命价值则在600万~1100万美元之间，中美差了50倍左右。
另一个数据则是，中国城镇与农村人口在生命价值上的差异高达4.3倍，2006年广东省农村人口因交通事故死亡而获取的赔偿金（死亡赔偿与统计生命价值高度正相关）是9.4万元，而同期深圳城镇人口的赔偿金为57.3万元。
同样不可否认的是，“低命价”也为中国带来了后发优势
医疗保险正是应用VSL相当多的一个领域。正如Victor Fuchs在《Who Shall Live？》（《谁将生存？》）中指出，由于社会资源有限，除医疗保险之外的其他社会目标，如正义、美好、知识也理应占有一部分社会资源。假如我们竭尽所能去减少疾病、减免痛苦和延长生命的话，用于医疗保险的费用就会占去社会开支的大部分。那么剩下用于正义、食品、美好、国防以及其他我们认为珍贵的东西上面的开支就会少得可怜。因此，世界各国都针对医疗保险实行了配给制度，来决定有限的医疗保险都花在什么地方。
英国的国家临床评价研究所就“邪恶”地认定，如果一项医疗措施能用2万英镑就换来患者多活一年（实际上是质量调整生存年，不赘述），他们就会批准。而如果延长一年生命的代价超过了5万英镑，则应该被否决。
一味发善心和逞血气之勇，也许救得了电影中的1000人，但无法救2000万人。据统计，人类罕见病（患病人数只占世界人口0.65%~1%的疾病或病变）超过6000种，仅在中国，罕见病患者群体接近2000万人。换个视角来看，慢粒白血病分到医保费用，对其他的罕见病群体来说，是不是一种利空？
在这个意义上，《药神》中慢粒白血病群体的痛苦与抗争，其背后的核心议题，正是法律经济学范畴——在法律与政策的制订和实操中，应该如何平衡罕见病群体与药企之间的利益？有限的医疗保险，是否应该投放到对罕见病人的支持中去？哪些病医保应该管，哪些不该管？
如果单单把目光放在某种单一的罕见病上，纯从利益角度的话，答案可能都将是“不值得”。但若算上全部的罕见病——全球罕见病患者超过4亿人，每15个人中就有一个是罕见病患者。则事情就变成了电影中慢粒白血病患者对警察的控诉：你不为自己想想吗？谁家还没有个病人啊？
“谁家没个病人？”——此处应备纸巾
对于我们所处的现状而言，谈论“如何实现最大善”、“如何进行最优配给”，是奢侈甚至有些空泛的。也许更加现实的是，如何使具备能力、具备权力的群体，真正关注到罕见病和小众群体的福祉？
不管是VSL的概念和应用，还是法律经济学的理念，在世界范围内都仍有一定争议。但我想，总有一些事情是确定的——
讨论比静默要好；
计算比算计要好；
科学计算和统筹，比“谁哭得声音大”我救谁要好；
明码标价比暗箱操作好；
不同群体间进行争夺与博弈，比让领导先走好；
生命有价，总比一些人生命无价，另一些人生命零价好。
《我不是药神》中的“药神”勇哥在电影中，用戏谑的口吻，将“Life is money”和“世界上只有穷病一种病”（电影中的药贩子张长林的台词）的话题抛了出来，这就是最大的价值。虽然影片对药企和医药代表的刻画还是偏符号化，但整体已经足够克制和冷静。在这样一个题材下，能做到不去最大化煽情，能把电影拍好看，能既探讨现实又最终过审，我们还能要求些什么呢？
在《我不是药神》的结尾，出现了几行字幕，记载中国在慢粒白血病和仿制药上的政策变迁。美国在上世纪80年代面临着前所未有的药品研发困境，经过了40年间药企、患者组织、医院、保险公司、各政府机构间的充分博弈，才形成现在罕见病研发与售卖的制度体系，通过基金资助、税收减免、加速新药审批速度、市场独占保护等等多方面措施进行激励，使罕见病药品在2000年之后迎来大爆发。
美国在医药领域的巨大领先优势，依托于其综合国力与科研水平，但绝不仅源于“硬实力”。这方面的探索，我们才刚刚开始。
前路漫漫，感谢徐峥。不多说了，我去微博超话为山争哥哥签个到。
