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COVID-19十问

来源:原理

COVID-19

牵动着数亿人神经的疾病终于有了正式的名字。

紧接着,导致这次疫情的新型冠状病毒也有了正式的称呼:

SARS-CoV-2

这表明新冠病毒从分类学角度上讲,是SARS冠状病毒的“姐妹病毒”

随着《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(以下简称《诊疗方案》)版本的不断更新,我们可以看到人们对病毒和疾病的认识过程。但与此同时,还有许多存在争议的问题有待被解决。

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COVID-19传播途径有哪些?

在2月5日发布的《诊疗方案》试行第五版中,对传播途径的最新表述是

呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确”。

飞沫(直接)传播指的是病毒随感染者的喷嚏、咳嗽,以及说话时产生的唾沫传给他人;接触传播则是指易感者在直接或间接地接触了停留在物品表面的飞沫而受到感染。

病毒是否通过气溶胶传播目前仍有争议。气溶胶是指悬浮在气体介质中的固态或液态颗粒所组成的气态分散系统。气溶胶传播是指,飞沫在空气悬浮过程中失去水分,剩下的蛋白质和病原体形成飞沫核,可以通过气溶胶的形式造成远距离的传播。

简单来说,飞沫体积较大,大多在1米多的距离就会沉降落地,而飞沫核的体积小得多,传播距离更长。气溶胶传播的发生通常需要特定条件,一般是在封闭、不通风的环境中,比如在临床气管插管等操作时,就会有气溶胶传播的风险;在空气流通的环境里,气溶胶传播的可能性则会大大降低。目前有关气溶胶传播比较严谨的观点是,理论上有可能,但还需进一步证实

此外,在患者粪便中检测出了病毒核酸阳性,这是否代表着病毒能够粪口传播?粪口传播指的是带有病原体的粪便可能会污染手、食物等,而病原体又会被吃下去而造成感染。目前,还没有从患者的粪便中分离到病毒,暂未发现通过该途径传染的病例,但需要高度警惕。[1]

随着疫情发展,出现了孕妇感染甚至新生儿感染,也让人们开始担心母婴传播的风险。目前针对母婴传播还没有充分的数据,尚无定论。一般来说,母婴垂直传播需要血液中病毒率达到一定程度,但目前血液中核酸检测阳性的概率还不高。而新生儿接触感染或许存在可能。

但无论是已经明确的传播途径,还是人们担心的潜在途径,对普通人而言,佩戴口罩、勤洗手、少去人群密集的场所,都是明确有效的预防方式。[2]

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COVID-19一般有哪些症状?

COVID-19患者的临床表现因个体差异而不同,最主要临床表现包括发热、乏力、干咳,少数患者还伴有鼻塞流涕、咽痛和腹泻等症状。轻症患者可能表现为低热、轻微乏力等,而没有肺炎的表现。但重症患者在发病后一周则会出现呼吸困难,或血液中含氧不足。

根据钟南山团队最新上传于medRxiv的论文(目前论文正处于同行评议阶段,等待正式发表),通过对1099例患者进行回顾性研究发现,87.9%的患者出现发热症状,67.7%的患者有咳嗽症状,呕吐(5.0%)和腹泻(3.7%)症状较少见。而入院时接受CT检查的840人中,76.4%表现出肺炎的症状。

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什么是无症状感染者传播和超级传播者?

简单来说,“无症状感染者”可以被认为是没有出现明显的临床症状(发热等),但病毒核酸检测呈阳性的患者。目前认为,无症状感染者也可能成为传染源,这确实增加了疫情的复杂性和防控的难度。除此之外,相比于SARS和MERS,COVID-19的轻症患者比例更高,有些时候可能并非真正的“没有症状”,而是轻微的症状被患者忽略了,自身的免疫系统可能在不知不觉中战胜了疾病。因此对无症状患者的界定还需要严格的诊断和检测。[3]

而“超级传播者”则指具有极高传染性的患者,这一概念暂时没有统一的界定,可能因疾病而异。事实上,超级传播者的界定比我们一般认为的更复杂,并不单单是传染的人数,还包括了患者的活动、环境、病原体的作用方式等。[4] “超级传播者”在SARS疫情的扩散中起到了推波助澜的作用。钟南山团队在论文中表示,针对此次疫情,目前无法排除“超级传播者”存在的可能

上海医疗救治专家组组长张文宏在接受采访时介绍,目前看来,无症状感染者比例非常低,携带的病毒也比较少,因此无症状感染者成为超级传播者的概率较低。用一个形象的比喻,超级传播者如同是“网络大V”,而无症状患者不咳嗽、携带病毒少,也就是说他“几乎不发帖”,而想让一个“几乎不发帖的网络大V”产生巨大的影响力还是有难度的。

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潜伏期到底有多长?潜伏期有传染性吗?

在《诊疗方案》(试行第五版)中,COVID-19的潜伏期一般在1-14天,大多为3-7天。根据钟南山团队的最新论文,中位潜伏期为3.0天,低于此前预计的5.2天,潜伏期范围为0-24天。但钟南山团队同时强调,超长潜伏期只是个例。[5] 

研究员盛吉芳新华网1月26日的报道中,根据浙江省已确诊新型冠状病毒感染的肺炎案例研判,介绍了一例武汉到杭州参会的病人,在没有表现出任何症状的时候传染了杭州的同事的案例,这表明潜伏期没有任何典型症状的时候或已具备传染性。[6]

事实上,新冠病毒在不同患者身上的症状和病程发展都有很大差异,这可能跟个体免疫系统、身体状况等有很大关系。因此专家始终强调,有疫区旅行史或患者接触史的人应当自觉隔离,以免无意间散播病毒

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病毒核酸检测是必不可少的吗?

核酸检测是检测病毒的最明确方式之一。SARS-CoV-2包含遗传物质(单链RNA),那么如果在患者样本中检测到了病毒的核酸,就“实锤”了病毒的存在。由于COVID-19与其他病毒性肺炎等疾病的症状可能存在重叠,核酸检测因此在确诊环节可以被认为是必不可少的,否则不同病人收治在同一空间内,患者之间会有交叉感染的风险。

SARS-CoV-2的全基因组序列于1月7日初步确认,10日全序列正式上传公布。同时便迅速开始了试剂盒的设计、优化和验证。新冠病毒核酸检测使用的是荧光RT-PCR检测。检测人员需要进行严密的防护,从样本中提取核酸,通过荧光定量PCR核酸扩增仪得出数据,再进行对比和分析。[7]

但现实并不总是那么完美。近日有报道,有患者出现了3次咽拭子检测隐性、通过下呼吸道样本最终确诊的“假阴性”。核酸检测“假阴性”的原因很复杂,比如样本病毒量较低时,检测的难度会更大,这对试剂盒的“敏感度”是很大考验。除此之外,由于患者病程的差异、样本保存等情况都可能影响到检测结果。由于核酸检测需要专业的人员和仪器,一般耗时也比较长。

因此有一线医生建议,以CT影像学诊断作为筛查的主要依据。相比于核酸检测,CT的普及性更高,操作更简便,更重要的是,它几乎可以做到实时影像,帮助医生迅速判断患者的肺部情况。但CT检查很有可能无法甄别COVID-19和其他病毒性肺炎,因此它并不能完全取代核酸检测,对临床医生来说,两者相辅相成,都是必不可少的[8]。但目前针对湖北病例集中的情况,湖北省不再强调核酸检测作为唯一的确诊标准。

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患者会出现哪些并发症?

从目前收治的病例来看,多数患者预后良好,老年人和患有慢性基础疾病的人预后较差。严重的患者有可能快速进展成急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等严重症状。重症病人可能会面临呼吸衰竭、多脏器受损等情况,最终可能导致死亡。来自钟南山团队的分析表明,住院期间最常见的并发症是肺炎(79.1%),其次是急性呼吸系统疾病(3.37%)和休克(1.00%)。

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目前COVID-19有针对性的治疗方法吗?

首先需要说明的是,临床治疗是一项复杂而专业的工作,必须由高度专业的工作者进行,这也是医生在人类社会中无可替代的作用。在此我们只能作普及性介绍,仅供了解,但不具有任何临床意义。

COVID-19是一种刚刚出现的新疾病,目前还没有找到针对性疗法。临床上会采取维持患者的身体机能,提高患者的免疫力的办法加以治疗。这可以理解成,通过医疗的手段,为患者的身体机能和免疫系统提供帮助,针对患者症状提供相应治疗,比如通过输氧、氧疗、机械通气等手段提供呼吸支持等,最终让免疫系统在与病毒的斗争中取得胜利。在此基础上,可能会尝试一些抗病毒药物,辅以其他治疗。

根据《诊疗方案》,对于严重的ARDS患者进行挽救治疗时,条件允许可考虑体外肺膜氧合(ECMO)等手段。ECMO俗称“人工肺”,是针对心肺功能衰竭的核心支持手段,能够为患者提供体外呼吸和循环,帮助患者维持生命,为救治争取时间。

在1月10日的新闻发布会上,武汉金银潭医院院长张定宇也作出了一些说明,COVID-19是一种自限性疾病。自限性疾病是指疾病在发展到一定程度后,靠自身调节能够控制病情并逐渐痊愈的疾病,比如普通感冒、水痘等都属于这类疾病。[9]

当然并不是说自限性疾病就可以“不当回事儿”,患者仍然需要正常就医、遵从医嘱,还需要重视并发症的可能,比如,如果免疫系统反应过于强烈,可能“误伤自己人”对身体产生负面影响,进而造成其他感染等。

8

是否已经有了特效药?

目前并没有确认有效的抗病毒治疗方法。在一些个案中可能出现了治愈某位患者的“特效药”,但这不代表这些药物对所有患者适用。《诊疗方案》仅给出了一些抗病毒药物的使用“指引”,包括可用于治疗HIV感染的药物洛匹那韦/利托那韦和广谱抗病毒药物利巴韦林等。

药物是事关人命的大事,一般药物都需要经过细胞、动物等多个环节的试验,才有可能用在人的身上。要注意,这时离药物的上市还很远,真正严苛的考验——人体临床试验,才刚刚开始。人体临床试验的过程非常严格,标准苛刻,一种药物通常需要经过数年的临床试验,累积足够数据,才有可能批准上市。

目前,一种尚未在任何国家上市的新药瑞德西韦,由于在一位美国患者身上的良好表现,已经被批准在中国进入临床试验的阶段。值得注意的是,该试验进行的是严格的随机双盲对照试验,按2:1进行,也就是说有66%的临床试验患者有机会用上瑞德西韦,安慰组的病人其他标准治疗不会延误。“双盲”意味着,无论是参与的医生还是病人,都不知道所服用的药物究竟是安慰剂还是测试药物,直到试验结束揭盲后,再进行数据汇总和分析。该研究预计在4月底结束,因此目前网上的一些有关“神药”的谣言并不可信。[10]

9

何时可以研制出疫苗?

除了治疗药物,普通人关心更多的或许还有疫苗的研发,药物可以治疗疾病,而疫苗则能够保障健康人不受感染。

目前,全世界已有多个团队开始了疫苗的研发,但和药物的情况相似,疫苗的上市也需要经过严格的临床试验。比如,2019年12月,FDA刚刚批准了针对埃博拉病毒的第一支疫苗rVSV-ZEBOV。这支疫苗最早的临床试验始于2014年,而它最初的研发则是在十多年前。[11]

我国著名微生物流行病学专家陈薇院士在接受《中国科学报》采访时表示,疫苗研发同样有固有的周期和规律,我们对这种新病毒的了解还十分有限,对于一些报道中出现的“最快一个月内拿到疫苗”,虽然不能排除有极优秀的科研团队能够带来又快又好的成果,她认为这并不现实。

陈薇院士曾在SARS、埃博拉等疫情中作出过重要贡献。她认为,针对这种新型冠状病毒研发疫苗并不会是“马后炮,病毒仍然在冠状病毒的大类中,这也能够帮助我们在今后更好地应对疫情。[12]

10

如何判定患者已经痊愈?

《诊疗方案》中对解除隔离和出院作出了详细的规定,

体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转,肺部影像学显示炎症明显吸收,连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天)”,

即可解除隔离出院(或转至其他相应科室治疗其他疾病),也就是我们通常说的痊愈。

在国家卫健委1月31日的新闻发布会上,中日友好医院的詹庆元医生介绍,按照一般规律来说,病毒感染后会产生一定的抗体,但抗体持续时间有差异。痊愈的患者还是有再次感染的风险。从临床观察来说,轻症患者一般没有后遗症,重症患者的肺部可能需要一段时间修复肺部为主的损伤,对于极少数非常严重的患者,在痊愈后还要注意肺纤维化的恢复。

此外詹医生提到,部分病人在疾病痊愈后会形成抑郁等心理问题,这可能还需要更多心理疏导和对应治疗。[13]

2月7日,来自湖北的91岁高龄的患者出院;2月11日,入院时仅3个月大的确诊婴儿在海南治愈出院。我们从新闻报道中看到有越来越多的患者走出医院,赢得与病毒的战斗。

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