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首个遗体捐赠子宫孕育女婴诞生,如何给子宫搬家?

来源: 科普中央厨房 科学加 

编辑/丁林  新媒体编辑/陈炫之

《柳叶刀》今天报道了世界首例遗体捐赠子宫孕育婴儿的诞生。移植子宫产子其实早有先例。来看美国《大众科学》对该话题的深度报道。

《柳叶刀》杂志今天报道了世界上首例遗体捐赠的子宫在移植后成功生出一名女婴的案例。死亡与新生的交织,引发了全世界的关注。

据悉,本次医学突破来自巴西圣保罗大学门诊医院的科学家团队,他们给一位32岁、先天因Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征 (MRKH)而没有子宫的女性进行了移植——这个子宫来自一位因脑卒中不幸去世的45岁捐赠者(她也是位母亲)。

这个通过移植子宫孕育的女婴于去年12月诞生,如今已经一岁。在她之前,世界上已经有十余个移植子宫成功生育的案例,但遗体捐赠子宫成功生育尚属首次。子宫“搬家”是如何实现的?以下是美国《Popular Science》杂志近距离接触子宫移植医学前驱者们的专题报道(编注:并非本次新闻中的医学团队)。

2014年9月4日,他那位36岁的准妈妈躺在瑞典哥德堡的手术台上,承受着先兆子痫(与高血压有关的妊娠并发症)的折磨。婴儿的心跳显示他也处于逆境。类似情况下医生们一般会采取保守治疗的方式,用药物控制病情,希望只有32周大的胎儿能够继续发育到完整生长的40周。

但这不是一次普通的妊娠。这是世界上第一个移植子宫者的怀孕案例。未成熟的婴儿,是十余年研究的结晶。多年来,没有人知道胎儿能否在移植子宫里存活,更不用说出生了。

妇科/外科医生Liza Johannesson决定采用剖腹产让孩子出生时,感到了紧张。她倒不是担心婴儿(她的接生技术没有问题)而是担心子宫——这个子宫已经62岁了。

孕妇先天没有子宫,于是接受了她朋友的捐献器官。上一次这个子宫孕育生命还是30年前。“我们不知道等待我们的是什么。” Johannesson说。“我们不知道移植手术中是否会看到疤痕组织,或者移植新生成的血管是什么样的、在哪里。”但是当她的手术刀切开这位妇女的腹部时,显露出的子宫“看起来像是20岁”。她说:“它的反应与年轻、健康的子宫一模一样。谁也看不出来这是个衰老的子宫。”

婴儿和母亲术后都很健康。一个月后,公布孩子诞生的学术文章得到发表。瑞典医疗团队向全世界宣布:子宫移植不仅是可行的,它们还可以养育生命。

该团队随后通过移植子宫陆续又接生了7个婴儿。 到去年11月,在Johannesson的帮助下,位于达拉斯的贝勒大学医疗中心实现了美国首例移植子宫的分娩;今年2月,第二例也成功了。作为全球领先器官移植中心的贝勒大学宣布,另外两名妇女目前正在尝试受孕。她们将作为一项大规模临床试验的一部分,该试验已有来自十余个科室的医学专家参与。在移植外科医生Giuliano Testa的带领下,贝勒大学希望将瑞典团队的早期研究进一步开发成在全球应用的可行系统。

数百名妇女生育支持者称赞了贝勒大学的成就。其他移植中心也纷纷向其取经。相关需求目前看起来很旺。

美国最频繁移植的器官是肾脏,每年医生要实施约19000例移植手术。但将其与美国多达200万名患有“绝对子宫因素性不孕”的女性进行比较,就有点微不足道了。她们有的因为癌症、子宫肌瘤、过度失血或者子宫脱垂不得不进行子宫切除手术;另一些女子从出生起就没有子宫——每5000名新生女婴中就有这样一例“苗勒管发育不全”(MRKH综合征);另外,还有一类是目前还不在考虑范围,但在未来肯定会加入的美国140万变性人。有了新手术的帮助,有朝一日她们可能也有了生育的选择权。

当然,在子宫移植成为常规手术前,还有几个问题值得注意。首先,该手术有伦理上的反对声音。批评者质疑手术的必要性——即便是不孕的妇女也有其他的途径成为母亲(比如代孕和领养)。有些人怀疑,外科医生挑战这类手术,仅仅是因为技术上的成熟。

其次,手术本身有风险。捐献者必须接受没有医学必要性手术的来取出子宫。接受者则必须经受三项手术:植入子宫、通过剖腹产生下婴儿,以及在婴儿出生后移除子宫(如此患者就不必终生服用抑制免疫系统的药物来控制器官排斥反应)。

第三,手术费用。Testa估计费用约为25万美元,除了最富有的群体,大部分人(包括最需要手术的人)都承受不起。

但不可否认,该领域的研究是开创性的。贝勒大学的临床试验由其内部的审查委员会监督管理,并遵循着“器官共享联合组织”的规则。Testa认为,有一天这项手术会让数以千计的妇女怀上孩子。他说:“如果止步于一个病例,创新就将毫无意义,就成了单纯的噱头。手术有机会帮助广大人群,我这朵希望火花最终将变成熊熊烈焰。”

1931年,一位德国医生为丹麦变性人Lili Elbe实施了已知的首次子宫移植手术。她术后很快就去世了(可能由于组织排斥反应)。近70年之后的2000年,一位在分娩期间失去子宫的沙特阿拉伯妇女想要另一个孩子,甚至自己提出了移植子宫的想法。医生同意尝试这个手术。但手术三个月后,移植的子宫开始出现组织坏死,最后不得不被移除。所幸那位女士活了下来。

由于缺乏临床和伦理透明度,加上手术失败,“这两个例子成了人们眼中的反面教材。” Johannesson说。

幸好,其他更有潜力的尝试也在进行中。其中最先进的当属瑞典移植外科医生Mats Brannstrom。他在1998年收到了病人提出的类似请求。

与其他尝试者不同的是,Brannstrom没有在黑暗中独自前行,而是在哥德堡大学创建了一支团队,并试图找到保证手术万无一失的方法。2008年,还处于妇科住院医师实习期的Johannesson加入了他的团队,因为她想在这个领域拿下博士学位。

研究的第一个目标,是在实验动物身上完善手术流程。团队从小鼠和大鼠开始,在显微镜下移除、连接子宫。随后,Johannesson带队推进了研究的最后阶段。他们以非人灵长类动物(特别是狒狒)为实验对象,这些动物腹部的解剖结构与人体更加接近。在接下来的几年里,她在肯尼亚内罗毕为66只狒狒进行了子宫移植手术。

所有这些动物手术的目标都是双重的:将子宫连接到身体,并确保血液的流通。人类子宫大约重50克,类似一只上下颠倒的梨。子宫有充足的血液供应(连接两条动脉和两条静脉),以便胎儿有足够的氧气和营养。在怀孕期间,子宫血容量增加高达50%,增加了这些动脉和静脉的压力(瑞典和美国团队都要求捐献者生过孩子,作为子宫可靠的依据)。

在动物试验期间,Johannesson监测了每位“患者”的排斥反应。在宿主体内,各种移植器官引起的排斥反应不太一样。观察排斥反应的具体细节,Johannesson和她的团队就可找到合适种类、合适剂量的免疫抑制药物来保护移植器官。

到了2011年底,团队确信自己可以在人类身上取得成功。但是,瑞典人花了4个月的时间才说服他们的国家医学伦理委员会。美国团队同样受到了大量质问:如何解释风险与收益?在手术无法100%保证成功时,向患者提供希望是否正确?有那么多孩子需要被领养,为什么还要做这样的手术?为什么不选择代孕?

Johannesson指出:代孕其实也有类似的道德问题,因为不孕妇女将怀孕带来的危险转嫁给了另一个人。因此在美国,代孕通常是有偿的商业服务。在一些州和国家(包括瑞典在内的欧洲大部分地区),代孕是非法的。

“还是有其必要性的。”Johannesson这么评价繁琐的伦理讨论。“医生手中握着人们的生命。我们必须确保做出的是正确的决定——我们必须拷问自己。”

到了2012年春季,研究组终于获得了向前推进的许可。两年后,第一个受捐赠者生下了一个男孩。又过了一年之后,Johannesson加入了Testa的队伍。当时他正在准备一次临床试验。如果该实验成功,医生们就能将手术规模化推广,帮助成千上万的妇女。

为了确保临床试验的成功和患者的健康,贝勒大学团队要求参加实验的女性必须符合严格的标准——接受子宫者必须非常健康、不超过35岁(以减少妊娠并发症的概率)。子宫捐助者和准妈妈还都必须进行心理评估、解释她们参加实验的原因,同时确认她们都知情同意。

到了进行手术时,捐献者和接受者会在相邻的手术室进行准备。随后,妇科肿瘤医师取出捐献者的子宫。在一般的子宫切除手术中,外科医生通常会首先切断血液供应。但是在移植手术里,子宫的氧气和营养物质供应不能中断,所以医生只能最后切断血管。“这就意味着高得多的风险。手术中如果意外刺破动脉,就不得不应对大量失血。”团队外科医生E。 Colin Koon说。

Koon是子宫切除手术的专家。在移植手术中,他必须切除比一般手术更多的组织,还要取出比一般手术更长的血管。“挨刀子的地方不少。”他说。Koon在贝勒大学还是机器人手术的带头人,他正在寻找以更少侵入性的方式实施手术的可能性,例如通过产道而不是腹部取出子宫。新方案可以减少捐赠者所受的创伤——她们通常必须在手术后住院最多6天,以便医护工作人员能够监测其康复情况。

子宫取出后,几分钟内就被带入另一个手术室。医生会按照子宫接受者腹腔的3D扫描图来执行第二次手术。腹腔扫描图是由医疗团队中的放射科医生和成像专家将B超、核磁共振和CT血管造影图结合后创造出来的。

团队中的放射科医师Greg de Prisco解释到,添加到患者血液循环中的一种染料,会使动脉和静脉在成像中被“点亮”——连那些直径不超过1毫米的血管都能看见。由于每个人体内的血管分布并不相同,染料可以帮助医生精准定位手术的目标。“外科医生在下刀子之前会问:‘往哪里切?’” de Prisco说。

随后的部分就是Testa和Johannesson的主场。他们放进子宫并连接血液供应(将动脉管缝合到下行至腿部的一条主动脉上)。最后,他们给子宫连接上产道、固定好韧带,移植才算完成。

3~6个月后,如果接受移植者有了持续的月经,体外受精医生就会向子宫中植入胚胎。准妈妈可以感受到婴儿的动作,但是由于外科医生没有将母亲的神经与移植子宫连接起来(这是个繁琐也没必要的步骤),所以她不会经历妊娠的疼痛。不过,医生也不确定缺乏神经的子宫是否会在生产时正常地收缩,因此他们选择通过剖腹产来给孩子接生。Johannesson说,自然分娩未来还是有可能实现的,但这还不是目前试验的一部分。

今年2月初,贝勒大学临床试验团队的护士协调员Kristin Wallis与一位想要接受子宫移植的女性通了电话。她负责对那些符合条件的患者进行审查。自从贝勒大学在2016年宣布进行试验以来,已有500多名女性给Wallis发邮件或打电话。她不仅是试验中每位患者的代言人,还跟踪手术的每一个阶段。有时候,她会和患者一起在医院睡觉,并且日夜接听她们的电话。

贝勒大学还没有宣布进行第二次试验,第一次试验也已经选满了所有的接受移植者。但Wallis仍然会倾听每个人的故事——她们可以成为未来实验的候选人,同时她也觉得每个来电话的女子都应该有人倾听。

那次的来电者告诉Wallis,她年轻的时候因为子宫肌瘤而切除了子宫。可惜的是,Wallis很快就发现这个妇女没有参与资格。她年纪超过限制,还有心脏问题。尽管如此,Wallis仍花了45分钟时间表达对她的同情理解,同时坦白地告诉她:她不能参与移植手术。

“如果刚说完第一句话就被拒绝,她们就没有机会说出自己的故事”,Wallis挂掉电话后说。“我愿意倾听,但这挺花时间的。”

来电者可能有了越来越多的其他机会。世界各地已经有另外12个已经开始或计划启动的子宫移植临床试验。

今年3月,为了传授相关经验,贝勒大学招待了来自全美各地(如哈佛大学、宾夕法尼亚大学和梅奥诊所等)的数十位外科医生。这些医生都渴望了解如何建立自己的实验。

该手术的扩张趋势,也给了一直在关注子宫移植进展的变性人群体提供了希望。Katelyn Burns不仅是她们中的一员,同时也是在华盛顿邮报、Vice等媒体发表该群体新闻的自由撰稿人。她说,圈子里的女性一直在讨论有天能够生育的话题。如果有机会,她们中的许多人会选择参加。Burns说:“她们都有一种没有说出口的信心,自己最终会得到这样的机会。”接着她补充到,“如果足够年轻,并且付得起费用,我大概也会尝试。”

目前,子宫移植仍是实验性的。这意味着每一个参与者都承担着风险。就算接受移植不会导致灾难性后果,患者还是可能经历一场没有“果实”的痛苦手术。

不过,即使是那些移植子宫后未获成功的患者也向Testa和Johannesson表示,她们很高兴经历了这一手术。她们为推动科学做出了贡献。失败的结果虽然没有带给她们孩子,但仍推动世界向着不孕女性们曾经不可企及的梦想又靠近了一步。

当听到批判声音时,Johannesson并不介意。毕竟,早在2014年就有医生成功为男性移植了外生殖器。难道相比之下,子宫就不那么重要么?团队中负责跟踪监测移植后妊娠的医学专家Zachary Rubeo指出,现代医学已经解决了许多其他的不孕问题(从注射激素、冷冻卵子,到人工授精和试管受精),因此阻止子宫有缺陷的女性怀孕,是一种歧视。

几十年来,医学让怀孕变得越来越不“自然”。

然而,没有比让女性有机会生下自己的孩子更自然的事了。

如何给子宫“搬家”?

1、选择器官

和其他任何器官移植一样,医生需要事先确保子宫在接受者的体内能够正常发挥功能。移植子宫其实有一个特简单的检验标准:它曾经孕育过生命。即使捐赠者已过更年期,她的子宫也是合格的。此外,移植子宫还必须被证明没有异常的细胞,没有子宫内膜异位之类病症、HPV之类感染。

2、捐赠者手术

外科医生会切开捐赠者腹部(从耻骨到肚脐)将子宫附近的韧带和靠近膀胱的邻近组织切断(这层组织对于子宫移植到新身体有帮助)。最后,医生会分离子宫主要的血液供应:两条大动脉和两条静脉。最后才切断血管很关键,这确保了子宫的血液供应。

3、移植预备

外科医生将子宫取出后,带到手术室后面的桌上。他们会向其注入肝素溶液,排出捐赠者原本的血液。子宫本身则装入一个充满生理盐水的塑料袋子里,放置在冰上。子宫可以在这种缺血状态下保持长达30分钟,直到医生们准备好将其植入接受者体内。

4、移植手术

为了最大限度地缩短子宫缺血的时间,子宫接受者的手术室就在附近。手术前,医生们已经通过CT和MRI定位了她腹部动脉和静脉的位置。扫描也有助于他们找到产道的末端(子宫附着处)。外科医生将子宫的动脉连接到一条大动脉上。医生在最终缝合之前,会检查血流量是否正常。

5、植入胚胎

为了防止器官排斥,患者需要定期服用免疫抑制药物。在移植3~6个月后,如果患者的月经周期正常,医生就会向子宫内植入由体外受精技术创造的胚胎。由于医生不确定没有神经的子宫在分娩过程中会如何表现,他们会选择通过剖腹产分娩。由于不再需要子宫,医生会将其摘除。

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