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国家卫健委印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)

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原标题:国家卫健委印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)

DoNews 1月28日消息(记者 赵晋杰)国家卫生健康委办公厅联合国家中医药管理局办公室于1月27日印发了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》,要求各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理部门参照执行,以便进一步做好新型冠状病毒感染的肺炎病例诊断和医疗救治工作。

2019年12月以来,由湖北省武汉市陆续发现的多例新型冠状病毒感染的肺炎患者,随着疫情的蔓延,波及到我国其他地区及境外。国家卫健委现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》,从病原学特点、流行病学特点、临床特点、诊断标准、临床分类、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院标准、转运原则、医院感染控制等11个方面,详细说明了该病的传播途径、易感人群、临床表现,以及诊断标准、解除隔离和出院标准等大众关心的问题。

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第四版)

2019 年 12 月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型 冠状病毒感染的肺炎患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区 及境外也相继发现了此类病例。现已将该病纳入《中华人民 共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染 病的预防、控制措施。

随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累,我们对《新型 冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》进行了修订。

一、病原学特点

新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,有包膜,颗粒 呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径 60-140nm。其基因特征 与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙 蝠 SARS 样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达 85%以上。 体外分离培养时,2019-nCoV 96 个小时左右即可在人呼吸道 上皮细胞内发现,而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养 需约 6 天。

对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30分钟、 乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均 可有效灭活病毒,氯己定不能有效灭活病毒。

二、流行病学特点

(一)传染源。

目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者。

(二)传播途径。

经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径,亦可通过接触传 播。

(三)易感人群。

人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重, 儿童及婴幼儿也有发病。

三、临床特点

(一)临床表现。

基于目前的流行病学调查,潜伏期一般为 3-7 天,最长 不超过 14 天。

以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、 流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难,严 重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠 正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、 危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。

部分患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现,多 在 1 周后恢复。

从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,儿童病 例症状相对较轻,少数患者病情危重。死亡病例多见于老年 人和有慢性基础疾病者。

(二)实验室检查。

发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数 减少,部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原正常。严重者 D- 二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。

在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。

(三)胸部影像学。

早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进 而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变, 胸腔积液少见。

四、诊断标准

(一)疑似病例。

结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

1. 流行病学史

(1)发病前 14 天内有武汉地区或其他有本地病例持续 传播地区的旅行史或居住史;

(2)发病前 14 天内曾接触过来自武汉市或其他有本地 病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者;

(3)有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病 学关联。

2. 临床表现

(1)发热;

(2)具有上述肺炎影像学特征;

(3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计 数减少。 有流行病学史中的任何一条,符合临床表现中任意 2 条。

(二)确诊病例。

疑似病例,具备以下病原学证据之一者:

1. 呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠 状病毒核酸阳性;

2. 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型 冠状病毒高度同源。

五、临床分型

(一)普通型。

具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。

(二)重型。

符合下列任何一条:

1. 呼吸窘迫,RR≥30 次/分;

2. 静息状态下,指氧饱和度≤93%;

3. 动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)。

(三)危重型。

符合以下情况之一者:

1. 出现呼吸衰竭,且需要机械通气;

2. 出现休克;

3. 合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

六、鉴别诊断

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性 肺炎鉴别,与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。 此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺 炎等鉴别。

七、病例的发现与报告

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑 似病例后,应立即进行隔离治疗,院内专家会诊或主诊医师 会诊,仍考虑疑似病例,在 2 小时内进行网络直报,并采集 呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测,同时尽快将 疑似病人转运至定点医院。与新型冠状病毒感染的肺炎患者 有流行病学关联的,即便常见呼吸道病原检测阳性,也建议 及时进行新型冠状病毒病原学检测。

疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间 至少间隔 1 天),方可排除。

八、治疗

(一) 根据病情严重程度确定治疗场所。

1. 疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件 的定点医院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗,确诊 病例可多人收治在同一病室。

2. 危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。

(二) 一般治疗。

1. 卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水、 电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱 和度等。

2. 根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝 酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能,必要时行动脉血气分 析,复查胸部影像学。

3. 根据氧饱和度的变化,及时给予有效氧疗措施,包括 鼻导管、面罩给氧,必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机 械通气等。

4. 抗病毒治疗:可试用α-干扰素雾化吸入(成人每次 500 万 U,加入灭菌注射用水 2ml,每日 2 次);洛匹那韦/ 利托那韦(200 mg/50 mg,每粒)每次 2 粒,每日二次。

5. 抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤 其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测,有继发细菌 感染证据时及时应用抗菌药物。

(三) 重型、危重型病例的治疗。

1. 治疗原则:在对症治疗的基础上,积极防治并发症, 治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。

2. 呼吸支持:无创机械通气 2 小时,病情无改善,或患 者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽,或血流 动力学不稳定,应及时过渡到有创机械通气。

有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”,降 低呼吸机相关肺损伤。

必要时采取俯卧位通气、肺复张或体外膜肺氧合(ECMO) 等。

3. 循环支持:充分液体复苏的基础上,改善微循环,使 用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。

4. 其他治疗措施 可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情 短期内(3~5 天)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于 甲泼尼龙 1~2mg/kg·d;可静脉给予血必净 100mL/日,每 日 2 次治疗;可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平 衡,预防继发细菌感染;有条件情况下可考虑恢复期血浆治 疗。

患者常存在焦虑恐惧情绪,应加强心理疏导。

(四) 中医治疗。

本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可 根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方 案进行辨证论治。

1. 医学观察期

临床表现 1:乏力伴胃肠不适

推荐中成药:藿香正气胶囊(丸、水、口服液)

临床表现 2:乏力伴发热

推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、 疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)

2. 临床治疗期

(1)初期:寒湿郁肺

临床表现:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力, 胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。

推荐处方:苍术 15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、 草果 6g、生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟郎 10g

(2)中期:疫毒闭肺

临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰, 腹胀便秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘。舌质红,苔黄 腻或黄燥,脉滑数。

推荐处方:杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蒌 30g、生大黄 6g(后下)、生炙麻黄各 6g、葶苈子 10g、桃仁 10g、草果 6g、槟郎 10g、苍术 10g 推荐中成药:喜炎平注射剂,血必净注射剂

(3)重症期:内闭外脱

临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神 昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

推荐处方:人参 15g、黑顺片 10g(先煎)、山茱萸 15g, 送服苏合香丸或安宫牛黄丸

推荐中成药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液

(4)恢复期:肺脾气虚

临床表现:气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无 力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻。

推荐处方:法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、 茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g(后下)

九、解除隔离和出院标准

体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转,连续两 次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少 1 天),可 解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

十、转运原则

运送患者应使用专用车辆,并做好运送人员的个人防护 和车辆消毒,见《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方 案》(试行)。

十一、医院感染控制

严格遵照我委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控 制技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常 见医用防护使用范围指引(试行)》的要求执行。

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