◎晏子
作为关乎国计民生的焦点问题，医保改革一直以来都备受社会各界的广泛关注。最近，北京市发布了医药分开综合改革实施方案，尽管这仅是医疗制度改革中的微小一步，但却是中国医疗保障制度朝着正确方向前进的一部分。
作为当代社会保障制度各分项中最为复杂难控的一部分，每一个国家每一次医疗保障体系的建设和改革都牵一发而动全身，医保改革不仅关涉每个老百姓的健康，更关涉社会生活的方方面面。
向左还是向右，要效率还是要公平，政府买单还是自由市场？纵观全球，家家都有本难念的经。今天，全球已经有145个国家和地区不同程度上引进了医疗保险制度，既有全民医疗保险模式、社会医疗保险模式，又有商业医疗保险模式和强制储蓄账户模式，可谓八仙过海，各显神通。
德国
双轨运行 全民医保
德国是现代社会保险的发源地，提到医疗保险制度，绝对绕不开德国这个“老大哥”。早在1883年，德国就颁布了《医疗保险法》，开创了现代社会保险的先河，德国的医保服务水平曾经是全球最高的，健全的医疗体系和完备的服务系统曾经是欧洲国家的典范。经过几百年的发展，如今德国的医疗保险体系应该说是非常完善了。法定医疗保险和私人医疗保险“双轨”运营下的全民医疗保险制度，保障了每个德国人只要缴纳了保险，就能享受到免费的医疗服务。
德国的医疗服务强调“自我负责、风险等价”。法定医疗保险由非营利性的社团基金组织承办，政府并不插手，仅起到监督的作用，基本上德国90%以上的人口都可以享受到基本的医疗保障；保险缴纳费用根据收入的不同，缴纳比例也有所不同，由雇主和雇员平均分摊，而所有参加法定医疗保险的个人，其家庭成员如果没有工作和收入则可以免缴保险费，享受同等法定保险待遇，学生、实习生和低收入者则可以适当减免，由政府和个人共同承担。
私人医疗保险则是由营利性的保险组织和股份制保险公司承办，为德国约10%左右的高收入群体提供更高层次和效率的医疗服务。作为法定医疗保险的补充，私人医疗保险相当于中国的商业保险，根据投保人的个人状况和医疗服务项目厘定保险费率，由个人和雇主共同承担。
德国的法定医疗保险强调“保费互助，风险共担”：高收入者与低收入者保费互助，健康风险低与风险高的参保人风险互助，家庭成员免费参保的参保人与无子女家庭参保人之间家庭互助。法定医疗保险对所有医保范围内的疾病都能报销，并且实报实销；私人医疗保险则只能在划定的目录内报销，一些重大疾病私人医疗保险则不能报销，报销比例也非全部，而是90%。
去德国旅游，大街上看得最多的大概就是诊所了，毫不夸张地说，德国几乎每条街都有个诊所，这和德国的分级诊疗传统有关。在德国只有重大疾病和急诊才会去公立医院，小病几乎都是就近解决。每个德国人都有固定的医生和诊所，每个诊所也都是和医疗保险挂钩的。
德国是世界上制药产业最发达的国家之一，在全世界药品费用快速上涨的背景下，德国政府为了有效抑制医药费膨胀，在2004年就专门通过立法——《社会医疗保险现代化法》，建立了相应的制度对药品供需双方都进行有效的监督和管理，包括药品参考定价制度、药费分担制度、药费支付限额制度、医药平行进口和仿制药制度、处方药品替代使用制度等。
德国实行医药分离制度，无论是在诊所还是公立医院看病，都不设有药房。患者通过医生开具的处方选择药店购买，通过医疗保险实报实销，并且法律规定药店不得连锁经营，所有处方药全国价格统一。
比较有意思的是，德国的药品分专利药和仿制药。专利药的制药企业自主定价，药店和经销商可以在国家规定的附加费上限基础上收取附加费，附加费在每个药店都是一样的。仿制药可不是指山寨药或假药，而是指那些过了专利保护期的药品，其他制药企业有权生产仿制。德国的医保机构拥有与制药企业的自主谈判权，为保障药品资源的合理分配和降低药品成本，德国通过制度确保了医疗服务社会公益目标的实现。
美国
拥有全世界最复杂的医保体系
美国是世界上唯一一个没有全民医疗保险的国家，崇尚市场竞争的美国医疗保障体系以商业保险为主，保险形式各异，参保自由，灵活有弹性，但制度安排相对复杂。作为发达国家医疗保障体系中的“独行侠”，美国的医保尽管形式多样，但公平性却较差，广为诟病。虽然营利和非营利计划都有，但主要都是私营的，因此医保没有覆盖全体公民，常常有美国人因为医疗账单而破产。由于最好的医疗保险往往是雇主提供的，因此医疗保险在美国劳动市场中还往往作为一种福利待遇和隐形工资。
总体上美国医保分为两大类：一类是由社会组织和私人部门设置的营利性和非营利性医疗保险，相当于咱们中国在保险公司购买的医疗保险，这类保险费用一般较高，但承保范围更具优势；另一类是由国家承担的社会医疗保险，包括针对老年人和失能者的“医疗照顾计划”与针对失业者和伤残人员的“医疗资助计划”；2014年，美国国会还通过了平价医疗法案，也就是传说中的“奥巴马医保”，如今正在被新上任的总统特朗普极力废除。
联邦医疗保险（Medicare）主要针对65岁以上的美国公民或永久居民（绿卡持有者），主要负责支付住院费、医生诊疗费和处方药费，资金一部分来源于美国工作者及其雇主缴纳的税金，一部分来源于美国社会安全福利资金。
医疗援助（Medicaid）受益人必须是本州的美国居民或永久居民（在美国绿卡满五年以上才能申请），并且得符合美国州政府规定的低收入标准；作为联邦政府和州政府的合作项目，州政府负责管理，并根据各州经济发展水平和人均收入标准确定标准。
所以，一旦没有购买商业保险，无论是美国公民还是外国人，在美国真的是不敢随便生病。尽管这里医疗市场发达，医疗水平世界一流，但如果体弱多病，去美国倾家荡产还真不是梦。微博上曾经有这样一个故事，一个美国留学生白天走在上学路上，突然觉得眼前一黑（低血糖），昏迷前的最后一句话是：别叫救护车。因为，在美国一旦没有医保报销，叫了救护车，醒来以后你可能会因为巨额账单“死于心痛”，并且最重要的是，医保并不包括救护车的费用。出国前，高年级留学生能给你最真诚实用的忠告一定是：平安，大病小病都忍着回国看，生病了先查一下回国的机票贵还是在国外看病贵。
事实上，美国政府也一直在努力地对其医保体系进行改革，在美国这不仅是一个系统性的工程，更是美国两党必争之地。美国的民主党一般支持扩大医保覆盖率，通过大政府干预让更多的人享受低廉甚至免费的医疗，减少私营部门的作用。共和党人恰恰相反，支持私营部门发挥作用，反对政府干预，崇尚自由竞争。正在被特朗普废除的“奥巴马医保”初衷即是确保每个美国公民都获得负担得起的医疗保健。当然，理想很丰满，现实很骨感。
澳大利亚
不让任何一个人被落下
和崇尚自由，没有全民医疗保险的美国不同，澳大利亚的医疗保险制度不仅相对兼顾公平，也更加人性化。以拥有最健全的福利制度著称的澳大利亚，早在1984年就通过《全民医疗保险法》建立了以私人医疗保险制度为补充，以Medicare制度为主体的“全民医疗保险体系”。并且现如今，随着澳洲政府同新西兰、英国、爱尔兰、瑞典、荷兰、芬兰、意大利、马耳他、比利时、斯洛文尼亚签订了互惠医疗保健协议后，澳大利亚的这张医保卡还可以在新西兰等11个国家通用，要知道这张卡可是奥巴马医改法案想要推行，特朗普所眼红的呢。
以政府资助为主、所得税资助为辅的澳洲医疗保险，为所有澳洲公民和永久居民提供免费或补贴性医疗保障，“不让任何一个人被落下”。除了国家提供的医疗保障，公民还可以选择将Medicare和私人医疗保险相结合，覆盖那些Medicare不报销的项目。
Medicare主要覆盖三个层次的医疗服务：医院医疗、门诊医疗和药品福利；医院医疗为公费病人提供免费的食宿、诊疗、护理和康复治疗，既可以选择全公费治疗（没有权利选择医生和手术时间），又可以选择用私人医疗保险（可以选择更高级的医院）；门诊医疗既可以选择不花一分钱的全科医生，也可以选择医疗保险报销85%的专科医生；买药也不用担心会“倾家荡产”，毕竟医保会提供处方药补助，“药物安全网计划”还会保障药物支出不超出基本临界线，如果患了慢性病，当个人或家庭的医疗开销达到一个临界值，以后在医院外的诊所或医疗中心看病的费用可以减免。概括起来也就是，小病自己掏钱，大病、慢性病国家掏钱。
此外，在实行双向转诊三级医疗的澳洲，奉行“小病在社区，大病在医院”的原则，除非是重症急症，小病基本都是通过家庭医生医治。一个人可以选择同时看不同的家庭医生，也可以选择固定看一个家庭医生，当然固定的家庭医生会更了解你的身体状况。家庭医生作为全科医生可能不会治疗疑难杂症，但是他知道应该把你推荐给谁治疗。千万别小看家庭医生的分量，想要转诊到专科医生和医疗机构，都需要家庭医生的推荐信，是不是感觉听起来像申请大学啊，还要专家推荐信？是的，家庭医生推荐信的分量直接关系到你在公立医院的优先权。在公立综合医院度过急性期后，根据自上而下的转诊方式，病人会相应地转诊到社区卫生服务中心或全科医生处，接受社区对病人的跟踪康复服务。
诊疗付费一般分两种：转账支付和直接收费；转账支付病人不需要支付任何费用，医生直接向Medicare结算；直接支付则是在付完全款后向Medicare申请部分返还。在全科医生处接受的诊疗一般可以全部报销，而专科医生诊疗费及必要的检查服务费（如X光）则可报销85%，剩余部分自己承担。在综合医院诊疗的费用基本全部免费，甚至包括伙食费。澳大利亚的健康保险法规定，除人人有缴纳医疗保险税的义务，高收入人群还要缴纳附加保险税，低收入人群则可以免除医疗保险税，并且享受医疗救助，可谓“富者多出，保障公平”。
新加坡
最有能力应对医疗危机
“亚洲四小龙”之一的新加坡，不仅在经济领域创下不少奇迹，在医疗保健领域更是取得不少举世瞩目的成就。作为实行全民医疗保险制度的国家，新加坡的医疗体系以高效著称。医疗体系曾经被评为全球第一名，亚洲最有能力应对重大医疗危机的国家。医疗保障制度实行以政府津贴为主的“3M”——“三保制度”，即：保健储蓄计划（Medisave)、健保双全计划（Medishield）和保健基金计划（Medifund）。
在新加坡，国民无论是住院还是门诊医疗，医药费均由政府津贴补贴，医疗保障范围广、层次多，既有强制性的保健储蓄，又有半强制性的保健基金，还有完全自愿的健保双全计划，将横向的社会共济和纵向的自我积累都完美地融合到了一起。
保健储蓄（Medisave)是新加坡在全国范围内建立的用于医疗保健的专项储蓄制度，是强制性中央公积金制度的一个组成部分，覆盖所有的在职人员，雇主、雇员双方按照工资的比例供款，用于支付投保人及其家庭成员的住院和门诊费用，这就是为什么不少人将家属免费医疗视作工作隐形福利的原因。
保健基金计划（Medifund)是保健储蓄计划的补充，是由政府设立的保健信托基金，每年政府会根据国家的财政收入和经济状况，拨款1亿-2亿新元，主要是为了资助那些保健储蓄仍旧不足以支付高昂医疗费用的贫困群体。
健保双全计划（Medishield）也被称作“大病保险计划”，属于社会保险，采用自愿参加的原则，旨在帮助公积金存户支付重大疾病所带来的巨额住院费和医药费。每人每年缴纳的保费从12新元至249新元不等，最高受保年龄是75岁，新加坡差不多有50%的人选择加入这个计划。
看似完美的医疗保障计划离不开新加坡的“大政府”作为。在新加坡工作的朋友调侃，新加坡的医疗保障制度绝对是“劫富济贫”，在整个医疗保健支出中，其实政府的补助占比非常小，仅占到25%左右，在发达国家中算是非常低的，个人负担的比重高达50%，员工福利占25%。比如在门诊服务中，成人补助50%，儿童和老年人则补助75%。政府通过保健计划，向贫困人群和弱势群体提供免费的或受资助的医疗服务，保障每一个新加坡人都能得到良好的基本医疗服务。
和澳大利亚一样，新加坡也倡导分级诊疗，通过“优惠”引导人们合理利用医疗资源。新加坡规定，除急诊，病人原则上先进社区医院或私人诊所，在社区首诊后，再转入大医院。那些首诊在社区的病人，转入大医院后给予10%-20%的优惠，而直接到大医院首诊的病人则要额外加价。这个小小的优惠实现了经济利益诱导，缓解了新加坡大医院的诊疗压力。在新加坡工作的朋友，刚去新加坡的时候并不了解首诊制度，小感冒直接就去大医院挂号，结果和通过社区转诊来的病友相比，她的天价挂号费让她叹为观止。
